negocio de seguros tiene como objetivo arrojar luz sobre este asunto respondiendo a las preguntas más comunes que la gente tiene sobre el mercado de seguros de salud. Esto es parte de nuestra serie de educación para el cliente. Los profesionales de seguros de salud pueden compartir este artículo con sus clientes para ayudarlos a encontrar la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades de atención médica.
El mercado de seguros de salud, también conocido como mercado o bolsa de seguros de salud, es un buen lugar para comenzar para muchos estadounidenses de bajos ingresos que buscan una cobertura de atención médica asequible. En la mayoría de los estados, el mercado es administrado por el gobierno federal a través de Healthcare.gov, mientras que algunos estados operan sus propios intercambios. Además de los sitios net, las personas pueden buscar e inscribirse en un plan de salud que se adapte a sus necesidades y presupuesto a través de centros de llamadas y servicios en persona.
Cada póliza de seguro de salud en el mercado ofrece los mismos beneficios esenciales establecidos por la ACA. En common, los estadounidenses pueden usar el mercado de seguros para lo siguiente:
- Comparación de planes en cuanto a cobertura y asequibilidad
- Inscribirse en un plan de salud de bajo costo
- Obtener respuestas a cualquier pregunta o aclaración que puedan tener sobre el seguro de salud
- Averiguar si califican para Medicaid, créditos fiscales o primas más bajas
Los padres también pueden inscribir a sus hijos en el Programa de seguro médico para niños (CHIP) a través del mercado, mientras que las pequeñas empresas pueden acceder al Programa de opciones de salud para pequeñas empresas (SHOP) para brindar seguro médico a sus empleados.
Para ser elegible para asegurar la cobertura a través del mercado de seguros de salud, uno debe cumplir con estos requisitos mínimos:
- Debe residir en los EE. UU.
- Debe ser un ciudadano estadounidense
- No debe estar en prisión.
Healthcare.gov también señala que aquellos que ya accedieron a Medicare no califican para inscribirse en un plan de salud o dental del mercado.
Las personas pueden inscribirse en un plan de seguro de salud durante un período de inscripción abierta, que generalmente se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de enero. Pero incluso si este período ha terminado, una persona aún puede obtener cobertura si ha experimentado un evento de vida calificado. . Estos eventos incluyen:
- Casarse
- Tener un bebé
- Perder su seguro de salud anterior
La cobertura generalmente comienza entre dos y seis semanas después de la inscripción.
A través de estos mercados de seguros de salud, los estadounidenses pueden elegir entre una variedad de tipos de cobertura diseñados para satisfacer diferentes necesidades de atención médica.
“Algunos tipos de planes restringen sus opciones de proveedores o lo alientan a obtener atención de la pink de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de servicios médicos del plan”, según HealthCare.gov. “Otros pagan una mayor parte de los costos de los proveedores fuera de la pink del plan”.
Estos son los cuatro tipos de planes a los que las personas pueden acceder a través del mercado:
1. Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Este tipo de plan de seguro médico a menudo limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan para la HMO o tienen contrato con ella. Por lo common, las pólizas no cubren la atención fuera de la pink, excepto en caso de emergencia. Los planes también pueden exigir que el titular de la póliza viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO generalmente brindan atención integrada y se enfocan en la prevención y el bienestar.
2. Organización de proveedores exclusivos (EPO)
Este es un plan de atención administrada donde los servicios están cubiertos solo si los médicos, especialistas u hospitales están en la pink del plan, excepto en casos de emergencia. Esto significa que si un titular de póliza opta por un proveedor fuera de la pink, tendrá que cubrir el costo whole del tratamiento por sí mismo.
3. Punto de Servicio (POS)
En este tipo de planes, los asegurados pagan menos si acceden a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica pertenecientes a la pink del plan. La cobertura de POS también requiere que el asegurado obtenga una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista.
4. Organización de proveedores preferidos (PPO)
Este plan de salud permite a los asegurados pagar menos por la atención médica si eligen recibir tratamiento de proveedores en la pink del plan. Sin embargo, también pueden acceder a médicos, hospitales y proveedores fuera de la pink sin derivación por un costo adicional.
De manera comparable, los planes de salud en el mercado de seguros también se ofrecen en cuatro categorías, también conocidas como “niveles metálicos”, que indican cómo se dividen los costos entre la aseguradora y el titular de la póliza. Estas categorías tampoco tienen un impacto en la calidad de la atención que recibe una persona.
La siguiente tabla resume cómo se dividen los costos en estos niveles de metallic:
Uno de los cambios que Obamacare ha implementado en el sistema de salud de los EE. UU. es la estandarización de los beneficios del plan de seguro. Antes de esto, los beneficios ofrecidos por las compañías de seguros variaban significativamente entre pólizas. Actualmente, los planes de seguro de salud de EE. UU. en el mercado deben cubrir una lista de 10 “beneficios de salud esenciales” o EHB enumerados en la tabla a continuación.
Los planes del mercado de seguros de salud también están obligados a ofrecer management de la natalidad y cobertura de lactancia. Mientras tanto, la cobertura de cuidado dental y de la vista para adultos no se consideran beneficios esenciales, pero están disponibles como complementos opcionales, junto con los programas de administración médica.
Sin embargo, la ACA no exige que los planes de seguro de salud patrocinados por grandes empresas cubran ninguno de los EHB anteriores. La thought period que el mercado de seguros aplicaría una presión competitiva que incitaría a los proveedores de planes de salud de los empleadores a ofrecer estos beneficios que cumplen con ACA.
Se puede acceder a Healthcare.gov, el sitio net de intercambio de seguros de salud del gobierno, en los estados donde el mercado está a cargo del gobierno federal o administrado conjuntamente a través de una asociación estatal-federal. Aquellos con mercados completamente operados por el estado tienen sus propios sitios net que los residentes pueden visitar.
Según el sitio net de información al consumidor Healthinsurance.org, existen cuatro tipos de mercados según cómo se administren. Estos son:
1. Mercados gestionados por el gobierno federal
Aquí es donde los estados confían completamente en el gobierno federal para sus mercados y utilizan el sitio net HealthCare.gov y el centro de llamadas de servicio al cliente. Actualmente hay 24 estados con intercambios de seguros de salud administrados por el gobierno federal. Estos son:
2. Mercados basados en el estado (SBM)
Aquí es donde los estados supervisan los mercados y operan sus propios sitios net y centros de llamadas. Los residentes de estos 18 estados pueden acceder a los SBM:
3. Mercados estatales que utilizan la plataforma federal (SBM-FP)
Aquí es donde los estados administran sus propios mercados, pero confían en HealthCare.gov para la inscripción. Estos estados son:
Virginia, sin embargo, ya promulgó una ley que crea un mercado estatal que estará activo para el otoño de 2023.
4. Mercados de asociaciones estatales y federales
El funcionamiento es comparable al de un mercado administrado por el gobierno federal, pero implica una mayor participación estatal en la supervisión y la gestión. Estos estados también usan HealthCare.gov para la inscripción.
El período de inscripción abierta, que generalmente se extiende del 1 de noviembre al 15 de enero, es el único momento en que los consumidores pueden inscribirse en un plan del mercado de seguros de salud. Durante este período, los clientes de seguros de salud pueden solicitar un plan de salud en línea, por teléfono, mediante una solicitud en papel o con la ayuda de un profesional capacitado.
Algunas personas pueden calificar para períodos de inscripción especiales, lo que les permite solicitar un plan del mercado de seguros fuera de la inscripción abierta, siempre que hayan experimentado un determinado evento de vida, incluido el matrimonio, tener un recién nacido o perder la cobertura de salud.
Sin embargo, las personas pueden acceder a Medicaid o CHIP fuera del período de inscripción.
Los estadounidenses desempleados aún pueden acceder a planes de salud asequibles a través del mercado, y el tamaño de su hogar y los ingresos determinan para qué cobertura son elegibles. Sin embargo, debido a su situación laboral, puede ser difícil obtener una estimación de sus ingresos anuales. Según Healthcare.gov, las personas desempleadas pueden basar el cálculo de sus ingresos en lo siguiente:
- Compensación por desempleo recibida del estado
- Ingreso whole del hogar
- Tipos adicionales de ingresos, incluidos ingresos por intereses, ganancias de capital y pensión alimenticia
- La mayoría de los retiros de cuentas de jubilación individuales tradicionales (IRA) y 401ks
Para lo último, el sitio net del intercambio de salud aconsejó a las personas que consulten las instrucciones del Formulario 8606 del IRS para obtener información sobre las contribuciones no deducibles y la Publicación 590-B del IRS para obtener información sobre las cuentas Roth.
También recordó a los titulares de pólizas que actualicen inmediatamente su información de ingresos con el mercado de seguros si hay cambios en los ingresos durante el año para asegurarse de obtener la cantidad correcta de ahorros.
Damian encontró cobertura de salud por $0 al mes con ayuda financiera.
Vea si califica para un plan de bajo costo o sin costo explorando las opciones de su plan ahora. ¡Inscríbase antes del 15 de enero! https://t.co/a3l91Qbp70 #Cubrete #MarketplaceOE pic.twitter.com/2kKUelQVKe
— HealthCare.gov (@HealthCareGov) 16 de diciembre de 2022
¿Puede acceder a un plan del mercado de seguros de salud si tiene una condición preexistente?
Según la ACA, las aseguradoras de salud en el intercambio no pueden excluir a nadie de la cobertura debido a una enfermedad o lesión crónica o incapacitante, o tratamiento reciente recibido por una condición médica. Esto significa que la condición preexistente de una persona no puede ser una base para la elegibilidad. Todos los planes de salud también deben cubrir el tratamiento de condiciones preexistentes desde el día en que comienza la cobertura.
Los proveedores de seguros también tienen prohibido usar el historial médico y el género al calcular las primas. Obamacare ha establecido cinco factores que las aseguradoras de salud pueden considerar al determinar las primas. Estos se resumen en la siguiente tabla:
Los estadounidenses que trabajan por cuenta propia pueden acceder a la misma cobertura que los planes estándar del mercado de seguros de salud. Éstas incluyen:
- Honorarios de doctores
- Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios
- Medicamentos con receta
- Embarazo y parto
- Servicios de salud psychological
- Los servicios específicos también pueden variar, según el estado en el que se encuentre la persona que trabaja por cuenta propia. Puede consultar los principales proveedores de seguros de salud para estadounidenses que trabajan por cuenta propia en nuestras últimas clasificaciones.
¿Tiene preguntas sobre el mercado de seguros de salud que quedaron sin respuesta? ¿Quiere compartir sugerencias y consejos con aquellos que pueden estar buscando una cobertura de salud asequible? Escriba sus pensamientos en el cuadro de comentarios a continuación.
